利妥昔单抗(Rituximab)的不良反应与注意事项

利妥昔单抗(Rituximab)最常见输注相关反应和感染，也可致致命性输注反应、乙肝再激活、PML、肿瘤溶解综合征、心脏肾毒性及肠梗阻穿孔。用药前应评估，输注中及后密切监测，出现严重反应及时停药并处理。

不良反应

最常见的不良反应

输注相关反应，表现为发热、寒战或强直、恶心、瘙痒、血管性水肿、低血压、头痛、支气管痉挛、荨麻疹、皮疹、呕吐、肌痛、眩晕或高血压；感染，包括淋巴瘤；类风湿关节炎；肺炎或下呼吸道感染、蜂窝组织炎与尿路感染；脓毒症；结肠炎；GPA/MPA；寻常型天疱疮；新发或再激活的病毒，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、细小病毒B19、水痘-带状疱疹病毒、西尼罗病毒、乙肝与丙肝；部分患者出现长期低丙种球蛋白血症（为利妥昔单抗(Rituximab)暴露后超过11个月仍存在）；3至4级血细胞减少，如淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、白细胞减少、贫血、血小板减少；B细胞与免疫球蛋白下降。

黑框警告

严重输注反应可以致命：输注后24小时内发生过死亡，约80%的致死性输注反应与首次输注相关。严重反应与后遗症包括荨麻疹、低血压、血管性水肿、低氧、支气管痉挛、肺部浸润、急性呼吸窘迫综合征、心肌梗死、心室颤动、心源性休克、类过敏事件或死亡。

注意事项

1、严重皮肤黏膜反应

包括副肿瘤性天疱疮、Stevens-Johnson综合征、苔藓样皮炎、水疱大疱性皮炎与中毒性表皮坏死松解症，部分致命。发生时间不定，有在利妥昔单抗(Rituximab)暴露第1天就出现的报告。

出现严重皮肤黏膜反应即停用利妥昔单抗(Rituximab)；此类患者再次给药的安全性尚未确定。

2、乙肝病毒再激活

可导致暴发性肝炎、肝衰竭与死亡。HBsAg阳性者可发生，HBsAg阴性但anti-HBc阳性者也可发生，甚至表面抗体阳性的“已痊愈”感染者也有报告。

治疗前查HBsAg与anti-HBc；有既往感染证据者咨询肝病专科；治疗期间及结束后数月监测；一旦再激活立即停用利妥昔单抗(Rituximab)与同时使用的化疗并开始治疗。

3、进行性多灶性白质脑病（PML）

由JC病毒感染引起，可致死，发生在血液系统肿瘤与自身免疫病患者中。多数病例在末次输注后12个月内确诊。表现是新发的神经系统症状，评估包括神经科会诊、头颅磁共振与腰椎穿刺。

出现PML即停用利妥昔单抗(Rituximab)，并考虑停用或减量同时使用的化疗或免疫抑制剂。

4、肿瘤溶解综合征

可在首次输注后12至24小时内发生，表现为急性肾衰竭、高钾血症、低钙血症、高尿酸血症或高磷血症，有时致命。高危因素是外周血恶性细胞计数大于或等于25000/mm³或肿瘤负荷高。

积极静脉水化、抗高尿酸治疗、纠正电解质、监测肾功能与液体平衡，必要时透析。

5、心脏不良反应

可发生心室颤动、心肌梗死与心源性休克。

严重或危及生命的心律失常时停止输注；对出现有临床意义心律失常或有心律失常、心绞痛病史者，在全部输注期间及之后做心脏监测。

6、肾毒性

可发生严重甚至致死的肾毒性，见于发生肿瘤溶解综合征的患者，以及与顺铂同时使用的患者（该联合不是获批方案）。

密切监测肾功能衰竭征象，出现血肌酐升高或少尿时停用利妥昔单抗(Rituximab)。

7、肠梗阻与穿孔

腹痛、肠梗阻与穿孔可发生，部分导致死亡。淋巴瘤患者发生胃肠道穿孔的平均时间为6天（范围1至77天）。

出现腹痛或反复呕吐等梗阻症状时及时评估。