达克替尼治疗肺癌患者效果好吗？

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。靶向治疗已经成为晚期非小细胞肺癌的重要治疗手段之一，随着国家医保政策的变化，使得靶向治疗的未来更加明朗。现阶段，一代EGFR-TKI纷纷进入了国家医保，且大幅度降价。大家颇为关注的三代药物，其疗效及PFS明显优于一代的TKI，即将在中国上市的二代达克替尼在OS数据中也优于一代TKI，但临床医生不仅仅考虑疗效问题，还要从经济因素、耐药处理等方面综合评估，继而最终确定药物选择。

首先，经济因素。在我国，很多患者受经济因素困扰，难以负担高昂医疗费用。三代药物目前还没有完全纳入医保，需要在使用一代TKI失败以后仍然检测有T790M突变的情况下，才可能享受国家医保，这也是三代药物临床应用的最大阻碍之一。

其次，全程管理问题。这主要考虑到TKI治疗一段时间后会产生耐药，耐药后的处理也是临床医生必须思考的问题。一代TKI通常在一年中位PFS后会产生耐药，而且我们对于一代TKI的耐药机制相对比较清晰，通过再次活检明确有接近50%的患者产生耐药是T790M突变导致的。所以在一代耐药以后治疗原则会按照分子机制，检测结果为患者排兵布阵。

令人欣慰的是，根据后续的分析结果我们可以看到，虽然达可替尼的起始剂量为45 mg，部分患者减量至30 mg，甚至15 mg，但患者的疗效未受影响；并且剂量减到30 mg后，3级以上的AE发生率明显减低，特别是3级以上的腹泻几乎消失，药物安全性明显改善。但这一亚组分析结果不能证明起始就使用较低剂量，起始就用较低剂量的疗效如何，目前尚没有证据能回答这个问题。

达可替尼正确的使用方法是，初始标准剂量45 mg/天，后续根据患者耐受性进行剂量调整，这样才对疗效没有影响。但究竟起始就使用较低剂量的达克替尼对临床疗效究竟有没有影响，还需要前瞻性的临床研究设计来回答这个问题。