在一项单国、开放标签、单臂II期干预性TOMBOLA研究中，评估了基于循环肿瘤DNA（ctDNA）指导肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者术后干预的效果。完成患者入组后的首次结果（中位随访34个月）表明，对于ctDNA阴性的患者，基于肿瘤知情液体活检检测的治疗降阶梯是安全的，根治性膀胱切除术后1年无复发生存率（RFS）达97%。

ctDNA阳性低风险患者可能从早期免疫治疗中获益，而ctDNA阴性高风险患者可以安全地避免辅助治疗而不影响结局。

未满足需求与ctDNA的优势

作者在背景中写道，约25%的膀胱癌患者初诊时为肌层浸润性疾病。适合顺铂患者的标准治疗是新辅助化疗后行根治性膀胱切除术。尽管如此，近半数患者在2年内复发，而当前的风险评估无法可靠识别最高风险人群。目前，辅助免疫治疗已被证明可改善高风险患者的无病生存期。

在欧盟，辅助免疫治疗获批用于PD-L1阳性肿瘤的高风险患者。然而，病理学和临床评估的变异性以及PD-L1表达有限的预测准确性增加了过度治疗或治疗不足的风险。这凸显了对可靠生物标志物的需求，以检测微小残留病（MRD）、指导辅助治疗并实现及时干预。此类生物标志物还可支持低风险患者的治疗降阶梯，减少毒性并优化医疗资源使用。

传统的MRD检测方法（如影像学和病理学）缺乏早期检测疾病播散的灵敏度。ctDNA已成为一种有前景的微创、基于血液的生物标志物，可实现肿瘤负荷的实时动态监测。在膀胱癌中，ctDNA比传统影像学检查有3-4个月的提前期，能准确识别MRD患者并对其复发风险进行分层。重要的是，前瞻性研究报告基于ctDNA的复发检测灵敏度和特异性均超过90%。

前期研究与TOMBOLA的创新点

IMvigor011研究前瞻性评估了ctDNA指导的辅助治疗（主要在高风险患者中），最近报告持续ctDNA阴性患者在12个月时的RFS为95%，而ctDNA阳性患者接受阿替利珠单抗治疗比安慰剂组中位RFS延长约5个月。尽管该研究人群包括少数低风险患者，但ctDNA指导的升级和降阶梯并未在两个风险组中系统评估。因此，ctDNA指导策略在低风险ctDNA阳性患者中升级治疗，以及在ctDNA阴性患者（包括低风险和高风险）中安全降阶梯治疗的能力仍未得到证实。

其他临床试验（包括NABUCCO、VOLGA和ABACUS）评估了新辅助和辅助治疗中免疫治疗或联合治疗的安全性和有效性，但未根据ctDNA状态或其他生物标志物指导治疗。

为解决这些局限性，TOMBOLA研究者设计了一项全国性、非随机、干预性II期研究，评估肿瘤知情ctDNA检测指导MIBC患者术后免疫治疗决策。该研究前瞻性评估了ctDNA指导的升级和降阶梯策略，同时纳入低风险和高风险患者，以在新辅助化疗和根治性膀胱切除术后实现个体化治疗。

研究方法与设计

接受新辅助化疗和根治性膀胱切除术的MIBC低风险和高风险患者术后通过肿瘤知情ctDNA检测进行监测。ctDNA阳性患者启动阿替利珠单抗治疗长达1年，无论影像学结果如何；ctDNA阴性患者仅在影像学检测到转移时才接受免疫治疗。主要终点是分子和影像学完全缓解。关键次要终点包括RFS和总生存期（OS）。

患者入组与ctDNA检测

共入组192例患者，在意向治疗人群中178例可评估患者中位随访34个月，其中104例（58%）在根治性膀胱切除术后2年内检测为ctDNA阳性，63%在4个月内检测为阳性。从ctDNA检测到影像学确认复发的中位提前期为90天（范围-61至961天）。

在ctDNA阳性患者中，84例完成了阿替利珠单抗治疗并有可用于主要终点评估的扫描和ctDNA分析。约60%的患者（50/84）达到了完全缓解的主要终点。ctDNA阴性患者的1年RFS为97%，ctDNA阳性患者为76%。

生物标志物分析与安全性

预设的生物标志物分析显示，ctDNA状态和水平、风险分层以及免疫相关基因表达特征均与复发风险和对免疫治疗的反应相关。治疗耐受性良好，未发现新的安全性问题。

讨论与临床意义

虽然ctDNA指导的降阶梯治疗对ctDNA阴性患者似乎是安全的，但在临床实践中实施需要仔细权衡过度治疗与治疗不足之间的平衡。作者评论说，由于TOMBOLA是一项非随机研究，无法确定低风险患者的良好结局是反映了在较低肿瘤负荷下治疗效果的改善，还是潜在肿瘤生物学的差异，因为未纳入对照组。

研究团队观察到免疫治疗期间ctDNA清除率为60%。这一比率很高，但与既往免疫治疗研究中的缓解率不能直接比较，因为那些研究的结局仅基于CT影像。这种差异可能反映了ctDNA作为早期分子终点相比影像学肿瘤缓解具有更高的灵敏度。

既往辅助研究主要纳入高风险患者，这限制了与同时纳入低风险和高风险ctDNA阳性患者的TOMBOLA的可比性。研究结果表明，免疫治疗可能有效清除MRD，而根据当前基于风险的指南，这些患者通常不符合辅助治疗的条件。

从生物学角度看，在早期分子复发（极低ctDNA水平）时引入免疫治疗可能利用了一个关键治疗窗口期，此时肿瘤负荷最小，免疫抑制性肿瘤微环境尚未完全建立。这种生物标志物驱动的方法有潜力减少过度治疗、改善患者生活质量并优化医疗资源。

除ctDNA外，还有其他几种生物标志物被提出用于预测对免疫治疗的反应，包括TMB、PD-L1状态和免疫相关基因表达特征（如TGF-β信号通路）。

结论与未来方向

通过在低风险和高风险患者中整合ctDNA指导的升级和降阶梯策略，TOMBOLA证明了基于MRD个体化辅助免疫治疗的可行性。此外，研究中使用的ddPCR ctDNA检测代表了一种稳健且实用的方法，可在医院实验室环境中实施，为优先考虑本地检测、快速周转或其他特定需求的商业平台提供了替代选择。

随着IMvigor011和MODERN等正在进行的随机研究继续确定辅助免疫治疗的作用，TOMBOLA为未来临床实施ctDNA指导的精准策略提供了补充的真实世界证据。作者指出，随着NIAGARA和KEYNOTE-905/EV-303等研究使围手术期免疫治疗成为标准治疗，下一个挑战将是把ctDNA指导的决策从辅助治疗转化到新辅助治疗。