成人常规剂量

卵巢癌

阿维替尼：3.2mg，口服，每周2次(第1、4天)，每4周为1周期，前3周用药。

地法替尼：200mg，口服，每日2次，每4周为1周期，前3周用药。

疗程：持续用药直至疾病进展或出现不可耐受毒性。

仅选择肿瘤标本检出KRAS突变的患者使用阿维替尼/德福替尼。

阿维替尼/德福替尼为复方包装制剂，含阿维替尼0.8mg胶囊、地法替尼200mg片剂，二者给药频次不同但用药周期一致。

适用人群：既往接受过全身治疗的KRAS突变复发性低级别浆液性卵巢癌患者。

功能不全剂量调整

肾功能不全：暂无相关用药剂量调整数据。

肝功能不全：暂无相关用药剂量调整数据。

肝毒性剂量调整方案

阶梯式减量方案

阿维替尼：起始剂量减至2.4mg，口服，每周2次，每4周周期前3周用药。

地法替尼：起始剂量减至200mg，口服，每日1次，每4周周期前3周用药。

停药原则：1次联合减量后仍无法耐受不良反应，永久停用阿维替尼与地法替尼。

2级肝毒性

2级高胆红素血症(无吉尔伯特综合征)伴天冬氨酸转氨酶(AST)/丙氨酸转氨酶(ALT)≤1级升高：暂停用药，直至胆红素恢复至≤1级，恢复原剂量。

2级高胆红素血症伴AST/ALT2级升高：暂停用药，直至胆红素恢复至≤1级或基线水平，恢复原剂量。

2级高胆红素血症伴AST/ALT＞2级升高：永久停药。

3级肝毒性

3级高胆红素血症伴AST/ALT≤1级升高：暂停用药，直至胆红素恢复至≤1级或基线水平，恢复原剂量。

复发性3级高胆红素血症伴AST/ALT≤1级升高：暂停用药，直至胆红素恢复至≤2级或基线水平，减量用药。

无高胆红素血症的3级AST/ALT升高：暂停用药，直至转氨酶恢复至≤2级或基线水平，减量用药。

3级高胆红素血症伴AST/ALT≥2级升高：永久停药。

4级肝毒性

4级高胆红素血症伴AST/ALT≤1级升高：暂停用药，1周内缓解则减量用药。1周内未缓解则永久停药。

4级AST/ALT升高：永久停药。

4级高胆红素血症伴AST/ALT≥2级升高：永久停药。

不良反应剂量调整

阶梯式减量方案

阿维替尼：减至2.4mg，口服，每周2次，每4周周期前3周用药。

地法替尼：减至200mg，口服，每日1次，每4周周期前3周用药。

停药原则：1次联合减量后仍无法耐受不良反应，永久停药。

角膜炎

融合性浅层角膜炎、角膜上皮缺损、最佳矫正远视力(BCVA)下降≥3行：暂停用药，直至缓解为非融合性浅层角膜炎，恢复原剂量。

角膜溃疡、基质混浊、BCVA≤20/200：暂停用药，直至缓解为非融合性浅层角膜炎，恢复原剂量。

视力模糊

BCVA较基线下降但＞20/200：暂停用药，直至恢复至基线或20/40(以较差者为准)，恢复原剂量。

BCVA≤20/200：暂停用药，直至恢复至基线或20/40(以较差者为准)，减量用药。

结膜炎

融合性浅层点状染色、中重度血管扩张：暂停用药，直至缓解为非融合性浅层角膜炎，恢复原剂量。

结膜溃疡、新生血管：暂停用药，直至缓解为非融合性浅层角膜炎，减量用药。

视网膜色素上皮(RPE)脱离

1.首次发生：2周后复查光学相干断层扫描(OCT)。

2.首次复查OCT提示RPE未修复：减量用药，2周后再次复查OCT。

3.第二次复查OCT提示RPE未修复、或BCVA下降1行：暂停用药，2周后复查OCT。

4.第三次复查OCT：

RPE缓解/修复：减量恢复用药。

无缓解：永久停药。

皮疹

≤2级皮疹：对症治疗无效或缓解后复发，可考虑停药。不可耐受的2级皮疹，建议减量。

3级皮疹：暂停用药，缓解至2级后减量用药。缓解至≤1级则恢复原剂量。减量后复发3级皮疹，永久停药。

4级皮疹：永久停药。

肌酸磷酸激酶(CPK)升高

3级升高：暂停用药，3周内恢复至≤1级则原剂量用药。

4级升高：暂停用药，3周内恢复至≤1级则减量用药。

任意级别升高持续超过3周：永久停药。

任意级别升高合并横纹肌溶解：永久停药。

其他不良反应

2级：对症治疗无效或缓解后复发，可考虑停药。

3级：

首次发生：暂停用药，恢复至基线或≤1级后原剂量用药。

再次发生：暂停用药，恢复至基线或≤1级后减量用药。

减量后复发：永久停药。

4级：永久停药。

其他说明

用药建议

1.用药前需完成全面眼科检查。

2.口服给药，随餐服用，整粒/整片吞服，不可咀嚼、掰开或压碎。

3.阿维替尼需固定每日同一时间服用。

4.用药起始至至少前2个周期，同步使用：口服全身性抗生素+面部/头皮/颈部/前胸/后背外用糖皮质激素。

储存要求

阿维替尼胶囊、地法替尼片剂原包装冷藏(2℃-8℃)保存。

临床说明

阿维替尼/德福替尼适应症基于肿瘤缓解率、缓解持续时间获FDA加速批准，长期获益需确证试验验证。

目前无FDA批准的KRAS突变专用检测试剂。

监测项目

皮肤：用药期间监测皮肤毒性。

肝脏：每周期前、前4周期第15天、必要时检测肝功能。

肌肉：每周期前、前4周期第15天、必要时检测CPK。

眼部：基线、第2周期前、后续每3周期、必要时行眼科检查，监测眼部不良反应。

患者指导

1.用药前及用药期间需定期眼科检查、实验室监测。

2.出现视力改变、眼痛/眼炎、肝损伤、横纹肌溶解症状，立即就医。

3.遵医嘱用预防性药物，日常防晒(SPF≥30防晒霜)，皮肤异常及时就医。

4.育龄期女性用药期间及停药后1个月、男性用药期间及停药后4个月，需采取有效避孕措施。

5.哺乳期女性用药期间禁止哺乳。

患者在使用过程中应严格遵医嘱，密切关注耐受情况和不良反应，并定期复查。如有疑问或出现不适，应及时咨询医生或药师。